Hochrechteckige, hinter Glas in einem grau lackierten Holzrahmen mit Hohlkehle und rotem Rand gerahmte Urkunde. Der auf Karton gedruckte Vordruck zeigt im oberen Bildfeld die stilisierte Darstellung von zwei Fußballspielern, die um einen Ball kämpfen. Der hintere Spieler ist als Schattenriss ausgeführt. Hinter ihnen verläuft ein grünes Schmuckband, welches auf der rechten Seite einen senkrechten Lorbeerzweig zeigt. Darunter steht ebenfalls in grün der Schriftzug "Urkunde". Im unteren Bereich des Blattes steht die handschriftliche Widmung: "Zur Erinnerung an das D.F.B. Fussball-Turnier der psych. Krankenhäuser in der B.R.D. 8. Oktober 1975 L.K.H. Bedburg-Hau". Am unteren Rand befindet sich ein weiteres grünes Schmuckband.
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